关于做好医保扶贫工作的思考和对策

区医疗保障局党组书记、局长 周世先

习近平总书记多次指出，脱贫攻坚的标准就是要稳步实现贫困人口“两不愁三保障”，“三保障”中“基本医疗有保障”主要是指贫困人口常见病、慢性病有地方看、看得起，得了大病、重病后基本生活过得去。

作为落实“基本医疗有保障”的行业主管部门，区医保局紧紧围绕精准扶贫总体规划，采取动态跟踪管理、细化优化流程、落实便民服务等措施，确保应知尽知、应保尽保、应享尽享、应助尽助。在“不忘初心、牢记使命”主题教育调研过程中，还发现一些问题和不足：一是部分贫困人员对特殊疾病待遇政策理解力较差。对医疗保障政策的理解仍停留在看病住院报销，不知道可以办理特殊疾病，造成应享而未享。二是部分贫困人员办理特殊疾病待遇的积极性不高。觉得特殊疾病办理点少，对办理程序不熟悉觉得麻烦；因个人身体条件和生活能力无法完成特殊疾病的申办；不愿承担办理特殊疾病所需的检查费用；觉得特病限额报销标准低不愿意办理。三是基层医疗机构提供的病史资料可靠性不高，疾病诊断水平参差不齐。部分贫困人员无法提供申请病种的详细病历资料，病史资料不充分，基层医疗机构诊断医师的疾病诊断能力较低等，仅凭镇卫生院的病历资料进行申办，造成与二级鉴定医院检查诊断结果不相符，最终申请办理不通过。四是基金监管工作任务加重。部分定点医疗机构受利益驱使，容易诱发过度医疗、降低入院指征等不规范行为；有的以免费就医、免费接送、免费食宿等优惠活动以及错误宣传医保政策等形式，诱导贫困人员不合理就医，造成基金流失；部分贫困人员对医保政策认识不足，希望定点医院将无住院指征的小病大医，获得更高的费用报销，造成医保基金浪费。

针对上述问题和不足，提出如下思考与对策：一是加大宣传力度改进宣传方式，确保知晓到位。进一步加大扶贫政策宣传力度和深入村（户）调研，完善各镇（街）、医疗机构、驻村干部等组成的宣传队模式。创新宣传模式，特别是整合镇街、卫生院掌握的贫困人员健康状况摸底名单，对不愿主动申报特病待遇的人员加深政策理解，按照政策宣传打动人心、优质服务温暖人心、政策落实赢得人心的工作思路，以政策对特殊人群倾斜为基础，以特殊人群享受报销红利实践为案例，提高贫困人员主动了解政策的积极性，杜绝因政策不理解而使贫困户“吃哑巴亏”的现象。二是探索创新慢病重病办理流程，确保便捷到位。结合江津区高血压病、糖尿病患者较多的实际情况，结合贫困人员分布情况，综合考评具有鉴定资质的镇卫生院，探索将高血压、糖尿病的诊断权限由二级医院放宽至乡镇有资质的卫生院的可行性实施方案，让贫困人员就近办理，降低办事成本。在一级卫生院成立慢性病诊断小组，指定相应科室和责任心强的执业医师负责特殊慢性病的诊断，对医师进行有关慢性病诊断标准的培训，按照病种的诊断标准严格把好关。三是统筹协调整合各部门资源，做到帮扶到位。对经济特别困难无力承担检查诊断费用的，结合健康扶贫政策，由健康扶贫资金和医疗救助基金承担，解决特病诊断检查的医疗费用问题，避免贫困人员因费用问题而不愿申办特殊疾病。积极会同扶贫、卫生健康等部门建立扶贫工作沟通机制，加强部门协作，整合医保、健康扶贫政策，充分发挥家庭医生签约服务优势，对特殊疾病人员进行摸底排查，确保需要帮扶的贫困人员基本医疗有保障。四是持续高压打击欺诈骗保，确保监管到位。加强宣传引导，通过会议、媒体等形式，提高参保群众的医保认识和法律法规意识，对医疗机构事前预警，畅通投诉渠道，充分利用社会监督，广泛收集涉及医保扶贫领域的问题和线索。加强联合监管，整合卫生健康、民政、市场监管等部门力量，发挥部门联动，对贫困人员就诊人次多、医疗保障基金支出高的医院、诊所、村卫生室开展重点巡访、精准督查，重点对医疗机构病历书写、进销存台账规范、医保扶贫政策执行等情况进行逐一检查，逐一排除过度医疗、降低入院指征、空床住院、虚构医疗等现象。严格协议管理，定期通报违规违法案例，符合移送条件的，依法移送处理，强化震慑。